| Numar de înre- gis- trare | Tipul pro- cedu- rii soli- cita- te: îns- crie- re/ con- sul- tare/ anu- lare | Numele şi prenu- mele nota- rului public /Denu- mirea auto- rită- ţii care a auten- tifi- cat decla- raţia/ Denu- mirea ins- tanţei care a anulat decla- raţia sau testa- mentul | Adre- sa nota- rului pu- blic ins- tru- men- ta- tor/ auto- rită- ţii: loca- lita- tea şi ţara | Numă- rul şi data auten- tifi- cării actu- lui juri- dic | Nume- le şi pre- nume- le dona- toru- lui | Domi- ciliul sau reşe- dinţa dona- toru- lui | Locul naş- terii dona- toru- lui | Data naşte- rii dona- toru- lui | Codul nume- ric per- sonal al dona- toru- lui | Numele şi prenu- mele părin- ţilor dona- toru- lui | Ob- ser- vaţii |
| - nr. de autentificare declaraţie/nr. hotărâre judecătorească ............ Data (zi/lună/an) ......./......../........ - notarul public ......................................................... - sediul notarului public (localitatea şi ţara) .......................... |
| Numele/Prenumele conform actului de identitate .........../................ Codul numeric personal .................................................... Domiciliul/Reşedinţa ...................................................... (localitate şi ţară) Data naşterii (zi/lună/an) ...................................... Locul naşterii ............................................................ (localitate, judeţ şi ţară) Numele şi prenumele părinţilor: tata ............., mama .................. |
| Numele/Prenumele donatorului/declarantului conform actului de identitate ........../............. Codul numeric personal .................................................... Domiciliul/Reşedinţa ...................................................... (localitate şi ţară) Data naşterii (zi/lună/an) ................................................ Locul naşterii ............................................................ (localitate, judeţ şi ţară) Numele şi prenumele părinţilor: tata ............. mama ............. |